HIGADO GRASO

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El hígado es un órgano conformado por dos lóbulos principales de los cuales el derecho es más grande que el izquierdo. El color café rojizo de este órgano se debe a la cápsula de tejido conectivo que lo cubre.
 

1.      Es un órgano esencial para la vida. Posee más de dos mil funciones:

2.      Sirve como un gran filtro que ayuda a remover de la sangre: toxinas, medicamentos, productos químicos, drogas o alcohol que de otro modo resultarían nocivos para el organismo.

3.      Produce sustancias como la bilis que favorecen la digestión de alimentos y grasas.

4.      Genera las principales proteínas del cuerpo (albúmina) para poder transportar con ellas los nutrientes a todas las células del organismo.

5.      Produce factores de la coagulación que ayudan a detener hemorragias cuando se sufre cortaduras.

6.      Funciona como parte del sistema inmunológico de defensa que protege contra microorganismos que entran al cuerpo.

El hígado graso se conoce de varias maneras:

1.      Hígado graso: En término general. Cuando no es a causa del consumo de alcohol, se conoce como hígado graso no alcohólico.

2.      Esteatosis hepática: Acumulación de grasa en el hígado, sinónimo de hígado graso.

3.      Esteatohepatitis no alcohólica: Cuando la acumulación de grasa en el hígado va acompañada además de un fenómeno inflamatorio.

4.      Esteatohepatitis metabólica: Recientemente se ha propuesto llamar a esta enfermedad esteatohepatitis metabólica.

El término hígado graso se refiere a una amplia gama de alteraciones del hígado, donde la alteración fundamental es la acumulación excesiva de grasa (ácidos grasos y triglicéridos) en las células del hígado (hepatocitos). La acumulación de grasa en los hepatocitos puede llevar a inflamación hepática, con la posibilidad de desarrollar fibrosis y finalmente terminar en un daño hepático crónico (o cirrosis hepática).

Lo más frecuente es que se deba al consumo de alcohol y es un factor que siempre debe considerarse ante un paciente con hígado graso, sin embargo, en los últimos años se ha reconocido que una gran parte de los pacientes con hígado graso no consumen alcohol. Por lo tanto, se ha acuñado entonces el término hígado graso no alcohólico (HGNA).

El término “no alcohólica” se utiliza porque el HGNA y la esteato-hepatitis no alcohólica (EHNA), determinan alteraciones del hígado en muchos aspectos similares a las que se pueden ver en personas que beben alcohol en forma excesiva, aunque ocurren en los individuos que no consumen alcohol o lo hacen en cantidades mínimas.

A continuación se explican los hallazgos fundamentales sobre el HGNA aunque muchos de ellos son aplicables para el hígado graso producido por el consumo exagerado de alcohol.image

En una primera fase de la enfermedad ocurre la acumulación de grasa sin producir inflamación en el tejido hepático (no hay inflamación ni daños significativos del órgano). A ello se le llama hígado graso simple (también se usa el término esteatosis hepática). La presencia de grasa cambia en forma muy importante el aspecto y la función del hígado, pudiendo ocasionar inflamación hepática. Cuando esta ocurre se da lugar a la llamada esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La trascendencia de la EHNA radica en su potencial progresión hacia la cirrosis hepática, considerada una etapa avanzada de la enfermedad.

Las alteraciones propias del hígado graso no alcohólico (HGNA) comienzan con el hígado graso simple, considerada la anormalidad inicial en el HGNA. El hígado graso simple implica la sola acumulación de grasa en las células del hígado sin la presencia de inflamación o cicatrices en el órgano (fenómeno también llamado fibrosis hepática). La grasa se acumula en gotas dentro de las células del hígado y se compone principalmente de un tipo particular de grasa llamada triglicéridos. El hígado graso simple es una condición (benigna) e inofensiva, que significa que por sí mismo, no causa ningún daño significativo del hígado.

La etapa siguiente en grado de severidad en el espectro del HGNA es la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Afortunadamente, solamente una fracción pequeña de los pacientes con hígado graso simple desarrollará EHNA. Según lo mencionado, la EHNA implica la acumulación de la grasa en las células del hígado así como la presencia de inflamación del hígado. Las células inflamatorias pueden dañar o destruir las células del hígado (necrosis hepatocelular).

Las evidencias sugieren que la EHNA, en contraste con el hígado graso simple, no es una condición inofensiva. Esto significa que la EHNA puede conducir en última instancia a que ocurran cicatrices en del hígado (que resultan de la muerte de las células de este órgano) y se progrese entonces a una fase avanzada e irreversible en la que el hígado tiene extensas cicatrices, se endurece y no puede funcionar normalmente. Ello corresponde a la cirrosis.

La cirrosis causada por la EHNA es la última y más severa etapa del HGNA. La cirrosis puede dar origen a complicaciones graves que incluyen el cáncer hepático y pueden determinar la necesidad de un trasplante. Aun no se conoce con exactitud la dinámica de progresión desde HGNA simple a EHNA y de EHNA a cirrosis. Sin embargo, individuos que desarrollan cualquiera de las tres etapas del HGNA (hígado graso simple, EHNA, o cirrosis) poseen factores de riesgo comunes.

Causas

 

La causa del HGNA (la acumulación de grasa en el hígado) no se conoce con certeza, pero hay algunos mecanismos que se han demostrado muy importantes en el desarrollo de la enfermedad:

1.      Resistencia a la insulina y síndrome metabólico. Parece ser la causa fundamental. Esto significa que el organismo no maneja apropiadamente el azúcar que se consume en la dieta. Ello produce un exceso de azúcar en la sangre similar, pero menos marcado, a lo que ocurre en la diabetes. El páncreas detecta el exceso de azúcar en la sangre lo que produce un aumento de la insulina y finalmente acumulación de grasa en el hígado, pues esta es la forma de almacenar energía cuando hay exceso de ella.

2.      Estrés oxidativo.

3.      Liberación de citokinas

 

Epidemiología


El hallazgo de hígado graso es extremadamente frecuente. Esta enfermedad se asocia a los siguientes factores de riesgo:

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  1. Obesidad
  2. Diabetes
  3. Hipercolesterolemia
  4. Hipertrigiceridemia
  5. Sexo femenino
  6. Antecedentes familiares
  7. Puede ser causada como efecto secundario por el uso de los siguientes medicamentos:
  8. Amiodarona
  9. Drogas antivirales: análogos de nucleótidos
  10. Aspirina / Anti-inflamatorios no esteroideos
  11. Corticosteroides
  12. Methotrexate
  13. Nifedipina
  14. Tamoxifeno
  15. Tetraciclina
  16. Ácido Valproico

Sin embargo, es cada vez más frecuente encontrar personas con hígado graso sin estos factores de riesgo. No todas las personas que tienen hígado graso van a desarrollar complicaciones o daño hepático crónico.

 

 

Manifestaciones clínicas

 

El HGNA frecuentemente es asintomático y se diagnostica generalmente por accidente, cuando el paciente se realiza exámenes por otra causa. Infrecuentemente los pacientes pueden referir fatiga, malestar o incluso sensación de pesadez en el cuadrante superior derecho del abdomen. Raramente puede evidenciarse ictericia leve (coloración amarillenta de la piel y mucosas). Por definición, un consumo alcohólico superior a 20g/día (aproximadamente 25 ml/diarios) excluye esta condición.

Las alteraciones mas frecuentes son elevaciones leves de transaminasas ALT o TGP, AST o TGO (usualmente se encuentra mayor elevación en la ALT que en la AST), GGT e incluso bilirrubina. Es también común la detección de hígado graso mediante un examen de imagen (generalmente una ecografía abdominal), que muestra el hígado más refringente (“brillante”). Algunas personas se quejan de dolor abdominal leve a moderado en el hipocondrio derecho (la zona donde se ubica el hígado). Sólo un pequeño porcentaje de pacientes presentan síntomas de insuficiencia hepática. Es importante la determinación de la VSG, glicemia, albúmina y el tiempo de protrombina.

 

 Diagnostico y evaluaciónimage

Si bien la biopsia hepática es el único examen que permite asegurar el diagnóstico, no todas las personas en que se sospecha el diagnóstico de hígado graso son sometidas a este procedimiento. Esta muestra acumulación de grasa en los hepatocitos y puede haber además grados variables de inflamación y fibrosis. Es habitual hacer el diagnóstico presuntivo de hígado graso con imágenes sugerentes (ecografía, tomografía computada o resonancia magnética). La ecografía es una técnica moderadamente efectiva para el diagnóstico de esteatosis hepática y para la clasificación de la severidad de la enfermedad en la muestra global, existiendo una adecuada correlación entre los diferentes radiólogos que realizaron los informes. Por lo tanto si se realiza la ultrasonografía abdominal con los cortes estandarizados y se analiza el grado de infiltración grasa según los criterios que utilizamos se logra una correlación moderada con el compromiso histológico. Desafortunadamente, la ecografía no puede diferenciar esteatohepatitis de fibrosis y su sensibilidad cae marcadamente cuando el grado de esteatosis disminuye por debajo de un 30%

Tanto la tomografía computada (TC) como la imagen por resonancia magnética (IRM), especialmente su nueva técnica de espectroscopia, son modalidades sensitivas para la cuantificación de la esteatosis, sin embargo, ninguna de ellas tiene suficiente sensibilidad y especificidad para estadiar la enfermedad y al igual que la ultrasonografía, no pueden distinguir entre la simple esteatosis y la EHNA con o sin fibrosis.image

La biopsia hepática es, sin embargo, el único examen que permite diferenciar entre “esteatosis simple” (acumulación de grasa) y “esteatohepatitis” (grasa asociada a inflamación y fibrosis).
Es muy importante descartar otras causas de inflamación hepática, como por ejemplo infección por virus de hepatitis A, B y C, Virus de Epstein Barr, Citomegalovirus, herpesvirus, rubeola, hemocromatosis o hepatitis autoinmune. Además, el hipotiroidismo es más prevalente en pacientes con EHNA y puede ser evidenciada con la determinación de TSH.image

Pronóstico y consecuencias

La mayoría de las personas con hígado graso no van a desarrollar consecuencias graves de la enfermedad. Aproximadamente un 20% de los sujetos pueden tener algún grado de fibrosis hepática en la biopsia, lo que puede llevar a grados más avanzados de la enfermedad, incluyendo la cirrosis hepática y el hepatocarcinoma.

Tratamiento

El tratamiento del hígado graso consiste fundamentalmente en bajar de peso y aumentar la actividad física. La obesidad y el sobrepeso, los principales factores de riesgo, son modificables mediante cambios en el estilo de vida. Otras recomendaciones incluyen evitar el consumo de alcohol y el consumo de medicamentos innecesarios.image

Dr. Marco A. Moncada

Director medico Laboratorios Clínicos Express